02.02.2024

Что нужно знать жителю Бурятии о полисе ОМС

Посетить поликлинику, пройти обследование в больнице, получить лекарства бесплатно – все это жители Бурятии могут сделать, имея полис обязательного медицинского страхования.

Посетить поликлинику, пройти обследование в больнице, получить лекарства бесплатно – все это жители Бурятии могут сделать, имея полис обязательного медицинского страхования.


Фото: Анастасия Кыштымова
О том, как работает система ОМС и куда гражданин имеет право обратиться за медицинский помощью, журналистам New Media Group рассказал директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия (ТФОСМ), депутат Народного Хурала Александр Михайлович Варфоломеев.
Полис ОМС
Задача Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Бурятия – обеспечение всех застрахованных граждан бесплатной, доступной, качественно-оказанной медицинской помощи, согласно базовым и территориальным программам ОМС.
- Основная функция ТФОМС – финансирование медицинских организаций, осуществление контроля за финансовым исполнением, за целевым и рациональным использованием денежных средств. Также мы проводим экспертизы качества оказания медицинской помощи вместе со страховыми медицинскими организациями, - пояснил Александр Варфоломеев.
Как известно, каждый гражданин Российской Федерации при рождении получает полис обязательного медицинского страхования, приобретая право на получение бесплатной медицинской помощи. Это касается в первую очередь государственных медицинских организаций, вошедших в территориальную программу государственных гарантий, это оказание экстренной помощи и неотложной, амбулаторно-поликлинической помощи, медицинской помощи в дневном и круглосуточном стационаре и высокотехнологичная помощь.
- Если застрахованный обращается в частную медицинскую организацию, он также может получить помощь бесплатно, но только в том случае, если эта организация вошла в территориальную программу государственных гарантий. Отмечу, что экстренную помощь застрахованный имеет право получить бесплатно в любом лечебном учреждении любой формы собственности. Что касается плановых обследований, то их смогут провести только в тех организациях, которые вошли в территориальную программу госгарантий, при наличии направления от медицинских организаций по месту прикрепления застрахованного, - уточнил Варфоломеев.
Помощь в других регионах
Как говорилось выше, получить помощь по полису ОМС гражданин России может получить в любом регионе. Как рассказал Александр Варфоломеев, основные направления, по которым жители Бурятии проходят лечение в других регионах, это травматология, ортопедия, онкология, урология, хирургия. Застрахованные ездят в Иркутск, Забайкальский край и в Москву. Что касается высокотехнологичной помощи, то за ней в основном едут в Новосибирск, Красноярск, Томск, Санкт-Петербург и в ту же Москву. Туда обращаются за более узконаправленной помощью по профилям нейрохирургия, челюстно-лицевая и сердечно-сосудистая хирургия.
- Сейчас у нас есть возможность направлять наших застрахованных в федеральные медицинские учреждения. С 2021 года на оказание помощи нашим гражданам этим учреждениям выделяются средства из федерального фонда медицинского страхования, на наш регион выделяется 1,3 млрд рублей. Если по каким-то причинам медицинскую помощь не могут оказать в регионе, по причине отсутствия необходимого оборудования или специалиста, жители смогут спокойно поехать на лечение в другой регион, - отметил директор ТФОМС.
В 2023 году фонд рассчитался за застрахованных жителей Бурятии в медицинских учреждениях по стране с сумме 734 млн рублей. Стоит напомнить, что и в республику на лечение приезжает множество людей. Так, за прошлый год в Бурятии пролечилось пациентов на 399 млн рублей. Обращаются пациенты во всех основные республиканские медицинские организации, в том числе в онкологической диспансер.
На чьи деньги лечимся
В Бурятии на каждого человека ежегодно из бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования республики выделяется около 29 тыс. рублей. Именно на эти средства и оказывается медицинская помощь, сюда входят и посещение поликлиники, прохождение обследований и т.д. На 2024 год объем финансирования составил 25,9 млрд рублей, по сравнению с прошлым годом сумма выросла на 3,5 млрд рублей. Если сравнивать 2023 год с 2022 годом, то здесь рост составил 15,7%. Увеличение бюджета связано с тем, что финансирование на одного человека с каждым годом увеличивается.
- Сумма высчитывается с использованием специальных коэффициентов, где также учитывается количество проживающих в Бурятии человек. К сожалению, идет уменьшение количества застрахованных в республике, по 10-12 тыс. человек по последним годам. Если бы отток населения не был таким сильным, размер субвенций на каждого человека был бы больше. Учитывается и статус гражданина, то есть работает он или нет. Чем меньше у нас будет неработающего населения, тем меньше субъект будет отчислять средств в федеральный фонд ОМС, - пояснил Александр Варфоломеев.
К слову, в 2023 году количество неработающего населения сократилось до 618 тыс. человек, в 2021 году этот показатель был выше – 634 тыс. человек. Выросла и доля работающего населения: в 2022 году число превышало 335 тыс. человек, в 2023 году уже 340 тыс. человек.
Возвращаясь к вопросу о том, сколько стоит та или иная процедура или операция. Узнать стоимость оказанной медицинской услуги пациент, получивший лечение, может непосредственно в личном кабинете на портале Госуслуг в разделе «Мое здоровье». В запрашиваемом документе указываются данные о том, где пациент проходил лечение, когда и на какую сумму. Также застрахованные могут обратиться в свои страховые компании, в Бурятии их две – «Капитал МС» и «Согаз МС». Делается запрос, в реестре об оказанных медицинских услугах находят соответствующую информацию и предоставляют ее гражданину в качестве справки.
Работа с частными клиниками
Как говорилось ранее, пройти обследование по полису ОМС можно и в частной клинике. Александр Варфоломеев объяснил, что получить услугу граждане могут в рамках программы государственной гарантии по оказанию бесплатной медицинской помощи.
- Медицинские организации независимо от форм собственности ежегодно подают нам уведомление, что они будут участвовать в программе госгарантий. Если они соответствуют необходимым лицензиям, то мы включаем их в реестр. Они подают заявки на виды медицинской помощи, которую гражданин может получить бесплатно. Есть комиссия, которая определяет, какая медицинская организация скольким людям может оказать такую помощь, то есть определяется объем оказания медпомощи. Количество человек, которые смогут получить помощь, у каждой организации будет разным, - пояснил Варфоломеев.
В комиссию входят представители министерства здравоохранения, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, Медицинская палата, профсоюзы и т.д. Приоритет, конечно же, отдается государственным медицинским организациям.
В рамках госгарантий выделяются согласованные объемы по прохождению обследований, к примеру, по эндоскопии, по КТ, по УЗИ и т.д. Раз в два года организации, состоящие в реестре программы, проходят проверку ТФОМС. Сюда входит и проверка качества оказанной помощи, и рационального и целевого использования финансовых средств.
- Не всегда те объемы, которые запрашивают частные медицинские организации, мы можем дать. Доступность медицинской помощи в государственных организациях не страдает, там объемы закрываются практически на 100%. Единственное – когда в поликлинике или больнице ломается оборудование, тогда создается определенная очередь, людей в ней перераспределяют в другие государственные медицинские учреждения или в частные клиники для получения медицинской помощи. И лечение, и обследование осуществляется по полису ОМС, - добавил Александр Варфоломеев.
Жалобы граждан
Если медицинская помощь была оказана некачественно, застрахованные могут подать обращение в свои страховые медицинские организации либо в ТФОМС. Как говорилось ранее, в организациях проводятся проверки, в случае, если от гражданина поступила жалоба, может быть организована повторная проверка.
- Мы подключаем экспертов из других регионов, которые оценивают работу медицинских организаций и страховых медицинских организаций, то есть ведется двойной контроль. Если мы видим, что организацией допущено нарушение, то привлекаем к ответственности в виде штрафа. Помимо этого проводится повторная проверка и медицинской организации, с которой уже отработала со своей стороны страховая организация. Проверяются протоколы проверки, все ли нарушения были выявлены, затем на согласительной комиссии мы проводим разбор и выносим окончательное решение, - уточнил Александр Варфоломеев.

Последние новости

Медики Бурятии и Монголии определили новые направления сотрудничества

Фото:пресс-служба правительства РБ Минздрав республики посетил больницы Улан-Батора Рабочая группа министерства здравоохранения Бурятии под руководством зампреда правительства республики Евгении Лудуповой посетила Мон

Сотрудников ГИБДД Бурятии обучают применению медицинских укладок

Инспекторам часто приходится оказывать помощь до прибытия медиков Фото:

«Традиции взаимопомощи»: Россия и Монголия определили новые направления сотрудничества

Рабочая группа Минздрава Бурятии под руководством зампреда Правительства Евгении Лудуповой посетила МНР в рамках исполнения поручений министра здравоохранения России Медики из Бурятии в Улан-Баторе посетили ведущие ме

Card image

Как они помогают управлять бюджетом и сэкономить

Комментарии (0)

Добавить комментарий

Ваш email не публикуется. Обязательные поля отмечены *